Relato dos Casos
Caso 1
Um fisiculturista com 29 anos repentinamente desmaiou em seu apartamento após o jantar. Ele havia se exercitado com peso horas atrás na academia. A ressuscitação cardiopulmonar foi iniciada pela equipe de emergência mas sem sucesso. De acordo com amigos do falecido, ele estava fazendo uso parenteral de esteróides anabolizantes (testosterona, nandrolona, e estanozolol) por vários anos, principalmente em um esforço para melhorar sua aparência. Várias ampolas foram encontradas em sua sala com os rótulos Winstrol (estanozolol), Deca (nandrolona), Testoviron Depot, e Andriol (testosterona). Na autópsia, o peso corporal era de 72 kg, e a altura de 1,66 m [índice de massa corporal (BMI), 26,1]. O falecido possuía um aspecto musculoso, e não havia sinais externos de lesões. Afora o coração, todos os órgãos se apresentavam macroscopicamente normais. O coração possuía um formato normal e pesava 380 g, com um peso previsto de 304 g (faixa de 215–429 g). As artérias coronárias aparentavam normalidade. O miocárdio, o aparato valvar, e a espessura da parede de ambos os ventrículos estavam normais. Amostras dos átrios e dos ventrículos (n=10) foram coletadas, fixadas em 10% de formalina tamponada, e envolvida em parafina. O exame microscópico revelou inúmeros focos de lesões necróticas caracterizadas por miofibrilas hipercontraídas (contraction bands). Havia dois micro focos de fibrose, um no sub-endocárdio anterior do ventrículo esquerdo, e outro no septo interventricular. A segmentação das células do miocárdio e/ou a extensão dos discos intercalados foram notadas, e feixes de fibras contraídas, alternando-se com feixes de fibras distendidas, com rompimento granular dos miócitos em todas as sessões do miocárdio, foram vistas também. O exame do sistema de condução executado de acordo com Sheppard e Davies não foram dignos de nota. As artérias coronárias se apresentavam normais em toda sua extensão, mostrando somente a espessura fisiológica típica da íntima dos vasos arteriais sub-epicardiais.
Caso 2
Um homem com 30 anos, inicialmente amador, e mais tarde fisiculturista profissional, que se exercitava regularmente na academia, desmaiou repentinamente em casa e foi declarado morto pela equipe de médicos da unidade de emergência que não tentaram ressuscitação cardiopulmonar. Ele havia participado de uma sessão de levantamento de peso horas atrás na academia. Em um cinzeiro próximo ao corpo, uma ampola de 2ml de decanoato de nandrolona foi encontrada junto a uma seringa de 2,5ml usada. No apartamento havia um verdadeiro arsenal de drogas, muitas das quais se enquadravam na categoria AAS. Todas as testemunhas confirmaram que o falecido estava se utilizando dessas drogas há aproximadamente 6 meses antes de sua morte. Um exame de sangue executado dias antes da morte não foi elucidativo com excessão de um leve aumento nas enzimas hepáticas. O homem se apresentava em boa forma física (peso 90 kg, altura 1,78m, e Índice de Massa Corporal=28.4). O exame externo revelou uma marca de agulha na parte externa superior da nádega direita. A autópsia revelou desenvolvimento muscular anormal, atrofia testicular, e hepatomegalia. O peso do coração era de 400 g. A espessura das paredes estava normal. As artérias coronárias mostravam segmentos dispersos de gordura. O exame histopatológico do coração revelou fibrose miocárdica focal; o exame do sistema de condução executado de acordo com Sheppard and Davies não foi digno de nota. O fígado mostrava colestase e lacunas vasculares compatíveis com o diagnóstico de peliose hepática (doença hepática vascular induzida por drogas, caracterizada pela presença de cavidades preenchidas por sangue).
Resultados
Os testes para narcóticos, drogas psicóticas, e para etanol se mostraram negativos. Avaliação para agentes anabólicos foi executada usando o procedimento proposto por Karch. A urina revelou a presença de norandrosterona, e o exame de sangue também foi positivo para nandrolona. A ausência total de pelos por todo o corpo não permitiu que os testes relevantes fossem executados.
Discussão
Em ambos os casos, as observações morfológicas em combinação com as toxicológicas, foram suficientes para explicar as mortes como sendo por efeitos cardíacos do abuso dos agentes anabolizantes androgênicos (AAS). Nos dois casos, o exame de sangue e/ou urina revelou a presença de nandrolona e seus principais metabólitos (19-norandrosterona). Uma rigorosa investigação documentou o uso pelos indivíduos de estanozolol e nandrolona (presumivelmente “nandrolona decanoato”). Pelo fato do metabólito não estar equilibrado com a proporção de creatinina, nada pode ser concluído com relação à concentração na urina, mas ainda assim, os valores encontrados aqui são comparáveis aos valores previamente registrados. A alta proporção testosterona/epitestosterona apóia nossa hipótese de que a testosterona foi a forma da droga utilizada abusivamente. A inibição dos androgênios naturais ocorre de maneira secundária ao uso impróprio e prolongado de hormônios anabolizantes. Alterações dos metabólitos da testosterona foram observadas em ambos os casos. Essas alterações consistem de uma proporção anormalmente alta entre epitestosterona/testosterona (1:6), sugerindo repetitivo consumo dos androgênios naturais, como a dihidrotestosterona (DHT) and dihidroepiandrosterona (DHEA) ou, mais provavelmente, de testosterona, o ingrediente ativo do “Testoviron Depot” e “Andriol.” Entretanto, pouco se sabe a respeito da redistribuição post-mortem dos AAS; conseqüentemente, nenhuma conclusão absoluta pode ser tirada. Se o DHT foi administrado, ele deveria ter causado um aumento proporcional na concentração de 5α, frações de 3α e de androstenediol (AR), muito diferente do que foi observado no primeiro caso. Abuso crônico de AAS resulta em diferentes padrões de alterações patológicas que são dependentes das doses, da freqüência, e do modo de usar. A latência dos efeitos sub-agudos ou crônicos (tratamentos por múltiplas doses) pode ser o resultado do acúmulo da droga ou a somatória dos efeitos sub-tóxicos, que com o tempo, pode expor óbvios sintomas clínicos não relacionados diretamente à cinética das substâncias em questão. Doenças hepáticas em atletas e fisiculturistas após abuso de AAS têm sido relatadas. Lesões hepáticas, incluindo colestase, peliose, hiperplasia, e tumores, têm sido atribuídas ao abuso dos AAS 17α-alquilados. Nos presentes casos, a colestase induzida pelos AAS consistia principalmente por acúmulo da bile no citoplasma das células do fígado, e nos canalículos, mas sem evidências de inflamação ou necrose. Peliose hepática é definida como espaços císticos no fígado preenchidos com sangue. A peliose hepática microscópica é freqüentemente confundida com extrema dilatação sinusoidal, mas sem perda das fibras normais de reticulina. Para configurar peliose hepática, as lesões deveriam evidenciar a ruptura dessas fibras. Nos casos presentes, as lesões estavam aleatoriamente distribuídas sem preferências zonais. A literatura disponível que examinou os efeitos cardiovasculares dos AAS compartilha alguns fatores em comum. O abuso de esteróides pode induzir alterações no metabolismo das lipoproteínas que predispõe possivelmente ao infarto do miocárdio. A presença de receptores androgênicos nos miócitos cardíacos humanos, em ambos os sexos, têm sido bem documentado, e também que os esteróides podem diretamente mediar uma significante resposta hipertrófica. As células endoteliais vasculares podem ser afetadas diretamente pelo AAS, o que resulta em um vaso-espasmo. Além do mais, o fato dos usuários possuírem grande número de produtos esteróides, em várias formas e apresentações, com diferentes combinações e seqüências de uso, torna a interpretação dos achados patológicos extremamente difícil. Nos casos presentes e em todos os outros publicados, as artérias coronárias estavam livres de ateroma, e não havia evidências de trombos. Nós não encontramos hipertrofia do miocárdio; ainda assim, fomos incapazes de confirmar a sugestão de que a toxicidade dos AAS se manifesta principalmente como hipertrofia miocárdica. Foi proposto recentemente que os fisiculturistas, em uso de anabolizantes, experimentam um aumento sustentado na freqüência cardíaca e na pressão arterial, que pode ter como resultado, uma hipertrofia compensatória da parede do ventrículo esquerdo, mas não está claro, como se poderiam distingüir essas hipertrofias daquelas resultantes dos exercícios. A proporção desses parâmetros fisiológicos atribuídos aos AAS, em oposição aos resultantes dos exercícios, não está clara, e três estudos recentes com fisiculturistas em uso de anabolizantes não demonstraram hipertrofia cardíaca significante. Mas concorda-se, entretanto, que havendo abuso de AAS em conjunto com treinamento intenso, pode resultar em hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo e função diastólica prejudicada. Treinamento intenso com pesos, mas sem o uso de drogas, também irá aumentar a espessura e a massa da parede ventricular, mas não vai interferir com a função cardíaca. Entretanto, quando combinada com esteróides anabolizantes, a hipertrofia cardíaca poderá se tornar patológica. Existem mecanismos patofisiológicos adicionais notados aqui que poderiam representar um papel importante nas causas das lesões cardíacas. Quatro modelos hipotéticos de como o abuso dos AAS poderiam induzir efeitos adversos cardiovasculares (aterogêneses, tromboses, vaso espasmo da artéria coronária, e lesões diretas) têm sido propostos. Nossas observações foram consistentes com o modelo da lesão direta. Realmente, o coração manifesta receptores para androgênios e deveria, portanto, ser diretamente influenciado em algum grau pelos AAS. Nós observamos previamente necrose miocárdica focal em usuários de androgênios, denominada, miocitólise coagulativa (ou necrose das fibras de contração), típicas da miócito-toxicidade por catecolaminas, relacionadas com fibrilação ventricular e morte súbita. A área fibrótica descrita poderia ser interpretada como uma fase de cura, com progressiva colagenização nas cicatrizes fibrosas da necrose focal das miocélulas. Com base nessas observações pode-se concluir que os esteróides anabolizantes e o exercício promovem uma estimulação do sistema nervoso simpático. Recentemente, foi descrito que os efeitos combinados de exercícios e esteróides causam uma superestimulação seguida por uma desestabilização funcional e estrutural passageira dos terminais axônicos simpáticos; esta desestabilização passageira poderia ser a razão para o aumento da vulnerabilidade para a fibrilação ventricular. Esses casos apóiam a hipótese de que os efeitos de um vigoroso esquema de treinamento com pesos, o uso de esteróides anabolizantes, e a sensibilidade androgênica, pode ter predisposto esses homens jovens a lesões do miocárdio e subseqüente morte súbita. Nós deveríamos reforçar o aviso contra o uso dessas drogas por atletas porque a casuística relacionada às mortes por AAS pode estar sub-reconhecida ou sub-relatada na literatura médica.
] Fez o que tinha a fazer, e ganhou. Contra factos não há argumentos...
]